陕西省宝鸡市陇县医保局局长 封文虎

　　医保工作面广、线长，涉及改革事项很多，尤其是随着改革深化，医院在医保管理方面暴露出越来越多的短板和弱项。为更好适应医保改革需要，陕西省宝鸡市陇县探索建立了医院医保管理委员会，通过现代化治理手段，让医院医保管理水平得到稳步提升。

　　管委会打通全局

　　过去，由于职工医保、居民医保、新农合、医疗救助等保障制度长期存在多头管理的状况，造成医疗机构医保管理松散乏力，院内信息系统多、窗口标识多、政策条线多、办事手续繁琐，加剧了群众“看病烦”。医院仅在医保报销结算这一项服务上，就耗费了可观的财力、物力、人力资源。此外，医疗机构与医保部门在管理体制机制上，也存在不衔接、不协调、不畅通的状况。2022年，在国家医保改革不断深化的基础上，陇县医保局联合县卫生健康部门经过前期论证，征求各方意见建议并报请县委、县政府主要领导同意后，共同制定了《关于成立医院医保管理委员会的指导意见》，全面启动并指导县域内二级医疗机构成立医保管理委员会。

　　医院医保管理委员会由主任、副主任、秘书长和委员构成。医院院长担任委员会主任并负总责，其他院领导担任副主任，其中 1 名兼任委员会秘书长，委员由医院相关科室负责人担任。按照总体架构设置和工作需要，医院医保管理委员会下设医院医保管理委员会办公室（简称医保办），为医院医保管理日常办事协调机构；医院医保办配备医保工作人员，改革或更名设立基金财务科、网络信息科、质控监督科、医保结算科；医院内部医务、医技、护理、药械、临床等各个关联科室设置不作变更。医院医保办、医保结算科共同负责医院医保服务站一站式规范化服务，建设快捷、高效的医保公共服务窗口。新机构成立后，医院原医保科不再存在。

　　新体系理顺机制

　　新的机构设置顺应了医院内部医保管理需求，实现了临床管理服务与医保政策宣贯、医保基金监管使用、药品耗材采购、医保智能监控、医保结算、医保诊疗项目管理的融合。在实际运行中，我们遵循县级医院绩效管理考核方面的政策规定，在不改变医院行政管理、临床业务科室现状，不重复设置科室的基础上，通过厘清各科室医保管理职责，加强医院内部医保管理。同时，医院医保管理委员会加强了医院内部医保管理科室与县医保局和医保经办中心职能科室之间的联系，有助于建立医保部门与医疗机构之间高效的政策指导和业务协调机制，让国家医保惠民政策特别是医保报销政策有效落地。医院医保管理委员会还可帮助医疗机构更好地统筹运用医保和医疗两方面资源，构建新型管理机制，实现高质量发展，提高医保基金使用绩效，为群众带来更多实惠。

　　目前，陇县人民医院、陇县中医医院、陇县妇幼保健院和东关医院 4 个二级医院医保管理委员会已经对外挂牌。医院新设置医保管理职能科室与县医保部门乃至医保经办机构做到了上下机构对应、管理职责对接，走上了规范运行之路。

　　院内外形成合力

　　成立医院医保管理委员会是建立健全医院内部医保工作领导体制和工作机制的重要举措，有助于医疗机构顺应新时代医保改革发展趋势，做好医保决策、政策执行、日常管理、考核监督工作，提高医院医保工作科学化、规范化、制度化、精细化水平。总体来看，医院医保管理委员会疏通了医保管理“经络”，畅通了各项业务的管理“路径”。

　　在医疗保障制度改革的形势下，医院医保管理委员会为医院内部医保管理注入了新动力，形成了医院内部医保运行管理的新体系，也让医保改革落地有了一个重要抓手。

　　为了更好发挥医院医保管理委员会的职能，医保部门要坚持以问题为导向，加强调查研究，发挥医保局对医院医保管理的帮助和指导作用，在医保政策、基金财务、药品集采、医保贯标、网络信息、智能监管、医保考核、经办服务等方面，做好政策执行、新技术应用、服务经办指导，帮助医疗机构解决堵点、难点、盲点问题。医院医保管理委员会要切实履行责任，细化有关管理制度，聚焦政策、法规、项目、价格、信息化、管理、付费改革、经办服务等纷繁复杂的管理业务，开展全方位业务培训；要把医院考核与医保考核结合起来，推动医院高质量发展。

　　（通讯员 赵峰   记者 张晓东 整理）

　　原文链接：为提升医院医保管理水平找个抓手