漯河市医保局深入贯彻习近平法治思想，落实省法治政府建设工作部署，以推进服务型行政执法建设为抓手，坚持“治未病”理念，通过组建专职队伍、加强事前事中监管，从源头上加强医保基金监管，有效减少定点医疗机构违规行为，做好医保基金“未病先防”。

　　转变执法理念，在行政执法中开展精准普法。完善行政指导工作规范，统一行政指导文书范本，把行政指导纳入医保执法全过程。制定行政相对人高发违法风险点及防控措施清单，认真梳理定点医药机构、参保人等行政相对人高发违法风险点及风险等级，列出高发风险点24类、典型违规行为69条，提高预判能力。发挥统计分析职能，每月、每季度分析医疗机构医保基金运行数据，通过同期对比查找基金运行违规风险点，做好风险预警。定期到定点医药机构开展医保行政普法宣讲，强化临床一线人员遵纪守法观念，推动两定机构主动预防、自觉抑制违法行为。为市直管17家定点医疗机构免费征订《中国医疗保险》杂志，以便第一时间了解国家医保制度改革发展新政策、新资讯。通过推行柔性执法，促进执法人员由监管思维向服务思维转变，实现“执法有温度，普法入人心”。

　　优化日常监管，以零容忍态度打击欺诈骗保。常态化开展稽核检查，针对定点医药机构可能出现的违规行为，有的放矢，坚决严厉打击。积极探索新思路，将稽核侧重点放在定点医疗机构内部医保管理，充分发挥医保办对医保基金的监管作用，主要检查医院医保管理制度建立和落实、医保法律法规培训宣传、医保基金监督管理委员会工作开展、医保基金自查自纠和药品“进销存”管理等情况，引导合规治疗，将违规使用医保基金的行为遏制在萌芽状态。稽核完成后，立即召开现场座谈会，反馈违规问题、分析问题原因、普及医保法规、宣讲典型案例，引导医疗机构对相关问题举一反三，对医保法规政策入脑入心。今年以来，全市累计开展实地稽核检查并组织约谈定点医药机构（含县区）763家，累计追回违规医保基金347.39万元。

　　强化事前介入，推信息化建设创新监管路径。将医保基金使用量大、违规风险高的定点医药机构作为智能监控场景子系统应用试点，选取13家“双通道”定点零售药店、2家按摩康复医院和2家综合医院，加强远程监管和预警防控。对全市定点医药机构进行摸底调查，明确血液透析、康复理疗、门慢门特、住院诊疗等建设场景的点位数量，制定符合漯河实际的建设方案，确保良好运行。全面梳理智能监管系统接口改造的难点，建立问题清单，逐项分析解决。利用医保智能审核系统数据抽查模块，随机抽取病历，组织专家线下审核，线上反馈处理，建立公开透明的申诉反馈沟通渠道。今年以来，漯河市已实现事前提醒、事中预警系统上线运行的定点医疗机构共计18家，累计提醒、预警452960次，通过“线上+线下”病历审核（含各县区）累计拒付230.89万元。

　　加强协议管理，用精细化服务夯实医保基础。制定全市统一的定点医药机构协议范本，漯河市1532家定点医疗机构和730家定点零售药店全部完成线下签约和线上上传，定点签约率和上传率均达到100%。开展定点医疗机构医保医师协议签约，明确医师职责，定期组织医保政策培训，对医师信息变更、注销、注册等变化情况实行动态管理，按年度对医保医师的诚信服务行为进行积分管理，为规范医师的医保服务行为，维护参保人员权益提供了新方法，漯河市对医保医师管理工作的探索被“中国医疗保险网”刊发。核查全市定点医药机构系统属性与开通权限，组织定点医药机构线上填报、各县区经办机构汇总核实，多渠道、全方位掌握全市定点医药机构开展医疗服务的第一手资料，为法律风险防控工作的开展奠定基础。

　　 （漯河市医疗保障局供稿）