全民有医保，健康有保障。这是时代的呼唤，也是百姓的期盼。

　　五年来，安徽省马鞍山市医保部门在市委、市政府坚强领导下，坚持“人民至上、生命至上”理念，精准施策解民忧，多措并举暖民心，高效统筹惠民生，在深化医疗保障制度改革、加强医保基金监管、提升经办服务能力等方面取得了积极成效，谱写了全市医疗保障高质量发展的新篇章，人民群众的获得感、幸福感、安全感持续增强。

　　织密“保障网”，医保体系更加健全完善

　　民生是“考场”，人民是“考官”。

　　五年来，马鞍山市医保部门把工作着力点放在“为民”上，持续健全以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险与商业健康保险协同发展的多层次医疗保障体系，交出了一份合格的“答卷”。

　　医保制度改革纵深推进。在支付方式改革方面，推行多元付费，有效引导合理诊疗，提前一年实现DRG付费改革全域覆盖，探索康复类、精神病类长期住院病例按床日付费改革，探索开展APG门诊支付方式改革。建立医保数据发布工作机制，定期向定点医药机构“亮家底”，推动医保协同治理。推进医保结算方式改革，实施定点医疗机构即时结算，医保基金拨付时限从30个工作日缩短为1个工作日。在全省率先实现基本医保与“安徽惠民保”同步结算。

　　集采进一步减轻群众就医负担。“十四五”期间累计落地国家、省集采药品723个品种、耗材42批，年节约资金超2亿元，其中，冠脉支架均价从1.3万元降至700元左右，降幅93%，进一步减轻群众就医负担。

　　参保覆盖面持续巩固。全市基本医疗保险参保率持续保持高位，2021年至2024年参保率保持在95%以上。截至2025年9月，参保人数达209.39万人，参保率95.13%。2025年6月，马鞍山市成功入选全国基本医疗保险参保长效机制创新综合试点城市，在全省率先出台实施新生儿出生首年参保财政全额代缴政策。

　　医保待遇水平稳步提升。职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在85%和70%左右，重点救助对象住院救助比例超过90%。2022年至2024年，职工医保实际报销比例从84.04%升至85.11%；重点救助对象住院救助比例从87.95%提升至91.43%。门诊保障不断强化，高血压、糖尿病门诊用药报销比例提至60%。

　　值得一提的是，马鞍山市作为安徽省唯一一个门诊慢特病跨省异地就医直接结算试点城市，于2021年5月实现省内异地定点零售药店直接结算；2022年6月成为全省首批开通高血压等5个门诊慢特病跨省直接结算的城市。异地就医住院直接结算率从2022年的75.59%提升至2024年的88.88%。

　　筑牢“安全线”，基金监管实现闭环运行

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　五年来，市医保部门把工作发力点放在“利民”上，通过机制创新、技术赋能、专项整治“三管齐下”，构建起全链条、智能化、协同化的基金监管新格局，守好群众的生命健康“钱袋子”。

　　监管机制持续完善。引入社会监督员（社会群众、人大代表、政协委员）和第三方专业力量，形成“政府主导+社会参与+专业支撑”的监管体系。全市累计检查定点医药机构6878家次，协议处理1737家次，行政处罚41起，追回违法违规使用医保基金（含行政罚款）1.21亿元。

　　智慧监管全面赋能。在全省率先探索定点零售药店“进销存”系统与医保结算系统直接对接，实施大数据支撑平台和第三方数据筛查项目，聚焦重点药品、耗材及医疗行为，实现精准监管。运用“医保智能巡查系统”开展“挂床住院”线上核查，通过人脸识别技术对全市45家定点医疗机构6000余人次住院情况进行核验，对发现1例住院患者存在挂床住院行为依法依规处理。作为国家药品耗材追溯码采集试点，实现1448家定点医药机构100%接入、100%信息采集覆盖，累计采集上传有效数据3959万条，试点工作获国家医疗保障局和省医疗保障局高度肯定。开展医保智能监管改革国家试点，积极部署国家智能监管子系统，结合马鞍山市特色制定启用本地化规则4条，构建立体化的规则应用体系，启用智能监管事前、事中、事后规则共1175条，推进全过程智能监管。

　　专项整治与自查自纠并重。聚焦冒用死亡人员信息、基因检测、血液透析串换高值耗材等高风险领域开展专项治理，每年组织全市定点医药机构结合违法违规问题情形，全面开展自查自纠，累计退回违规使用医保基金1814.73万元，推动形成“查处—整改—规范”的监管闭环。

　　提升“服务能级”，智慧医保便民惠民见实效

　　民生无小事，枝叶总关情。

　　五年来，市医保部门把工作落脚点放在“便民”上，以全国统一的医保信息平台为支撑，大力推进“智慧医保”建设，推动服务下沉、流程再造、体验优化，打造“指尖上的医保服务中心”。

　　医保码实现“一码通办”。截至2024年底，全市医保码激活人数188万人，激活率86.68%，使用率达61%。医保码在全市24家二级及以上医院实现全流程应用，2024年使用人次达733.34万，2025年上半年已达368.35万人次，成为群众就医购药的重要载体。

　　高频事项“网上办、免申即享”。门诊慢特病网上鉴定自2023年7月推行以来，2024年线上申办达32776人次，2025年上半年达33941人次，办结率100%。生育津贴实现“免申即享”，2024年8月以来已有1661人次直接享受待遇。异地就医备案实现“免审即办”，2024年备案人数达68456人次，全部网办。

　　线上购药、智能客服拓展服务场景。2025年4月，马鞍山在皖南地区率先开通医保线上购药平台，覆盖285家药店、4900余种药品，实现“比价—下单—医保支付—配送”全流程服务。在全省率先整合启用12345医保服务热线，实现群众医保政策咨询服务24小时畅通无阻。同步推进DeepSeek智能客服系统建设，接入12345热线，梳理300余条常见问题，实现政策咨询“随时问、即时答”。

　　深化“医银”合作，延伸“15分钟医保服务圈”，参保群众可在中国银行和徽商银行网点查询办理部分医保业务。持续推进医保服务“无证明”，大力推进“高效办成一件事”改革，“就医费用报销一件事”可通过安徽政务网或皖事通APP进行办理，办件量居全省首位。

　　凡是过往，皆为序章。“十四五”期间，市医保部门坚持以制度创新引领改革深化，以技术赋能提升治理能力，以群众满意检验服务成效，推动医保事业实现从“有”向“好”、从“广覆盖”向“高质量”的跨越发展。

　　行而不辍，未来可期。面向“十五五”，市医疗保障局将认真学习贯彻中央、省、市关于医疗保障工作的决策部署，始终坚持以人民为中心的发展思想，树牢人民至上、生命至上、健康至上的服务理念，为推动全市医保工作高质量发展再立新功。